벤조디아제핀 처방 중단 및 치료 중단 관리를 위한 정맥 케타민

May 26, 2023

신경정신약리학(2023)이 기사 인용

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측정항목 세부정보

우리는 치료 저항성 우울증(TRD)에 대한 마취하 케타민 주입이 장기 벤조디아제핀/z-약물(BZDR)의 처방을 촉진할 수 있다는 첫 번째 증거를 제시합니다. 장기 BZDR 처방은 잠재적으로 해로울 수 있지만 일반적이며, 부분적으로는 어려운 금단 증상 때문에 발생합니다. BZDR 중단을 촉진하는 증거가 있는 약리학적 개입은 거의 없으며, TRD를 적극적으로 앓고 있는 환자에게는 증거가 없습니다. 이 양방향 코호트 연구에서는 4주에 걸쳐 6회 마취하 케타민 주입 과정을 받은 중증 단극성 또는 양극성 TRD 환자 22명을 대상으로 장기(>6개월) BZDR 중단을 시도했습니다. 우리는 평균 1년의 추적 기간 동안 성공적인 BZDR 약물 중단 비율, 급성 심리적 금단 증상의 궤적 및 후속 BZDR 약물 금단율을 조사했습니다(1차 결과). 급성 BZDR 중단 단계 동안 우울증, 불안, 수면 및/또는 자살 충동의 임상적으로 유의미한 악화는 반복된 표준화된 척도로 측정되었으며 잠재 성장 곡선 모델 및 정확한 분류 분석(%)으로 분석되었습니다. 22명의 적격 환자 중 본 연구에 등록한 환자 모두와 91%(20/22)가 4주 개입이 끝날 때까지 모든 BZDR을 성공적으로 중단했으며, 이는 소변 분석을 통해 확인되었습니다. 치료를 중단한 환자 중 25% 미만이 치료 중 불안, 우울증, 수면 장애 또는 자살 충동이 심각하게 악화되는 것을 경험했습니다. 추적 조사(평균 [범위] 기간, 12[3~24]개월) 동안 환자의 64%(14/22)가 BZDR을 중단했습니다. 이러한 예비 결과는 TRD에 대한 케타민 주입이 활동성 우울증 증상과 심각한 동반 질환이 있는 환자에서도 BZDR의 처방 중단을 촉진할 수 있음을 시사합니다. 케타민의 잠재적인 신규 적용에 대한 추가 조사가 필요합니다.

우울증 환자의 약 30~50%는 질병 중 특정 시점에 벤조디아제핀 및/또는 z-약물(벤조디아제핀 및 관련 약물(BZDR)이라고도 함)을 처방받습니다[1]. 국제 우울증 지침은 일반적으로 단기 BZDR 사용만을 권장하지만[2], 만성 사용은 결국 우울증 환자, 특히 치료 저항성 우울증(TRD) 환자의 10~15%에서 발생합니다[3, 4]. 장기간 BZDR 사용은 낙상 및 자동차 사고, 인지 장애, 자살 및 약물 과다복용으로 인한 사망 위험 증가와 관련이 있습니다[5,6,7,8,9]. 따라서 BZDR의 처방을 중단하면 적절한 환자에게 이점이 있을 수 있지만 반동 불안, 불면증, 자살 충동 증가를 포함한 우울증 증상과 같은 일반적이고 고통스러운 금단 증상으로 인해 임상적으로 어려운 경우가 많습니다[6, 7, 10, 11]. 괴로운 금단 증상에 대한 예상은 환자와 의사가 유익할 수 있는 환자에서 BZDR 중단을 추구하지 않는 이유로 종종 언급됩니다[12].

심리적, 신체적 BZDR 금단 증상은 GABA 수용체 반응 감소와 흥분성 글루타메이트 수용체 발현 증가로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다[13,14,15]. BZDR 중단 후 금단 증상은 일반적으로 1~3일 후에 시작되고 1~2주 후에 최고조에 이르며 약 1개월 후에 해결되지만[5, 11], 잠재적으로 몇 달 또는 몇 년 동안 지속될 수 있습니다[16, 17]. 실제로, 급성 금단 증후군이라는 용어는 벤조디아제핀 감량 중 또는 이후에 심각한 심리적 쇠퇴와 함께 발생하는 지속적인 증상으로 개념화되었습니다[16, 18].

특히 금단 증상 및 그 결과에 대한 취약성을 증가시킬 수 있는 불안 및 우울증과 같은 정신 질환이 있는 환자의 경우 BZDR 중단을 촉진하는 효능이 입증된 중재는 거의 없습니다[5, 6, 10, 19]. 임상적 통념에 따르면 BZDR 처방 중단은 일반적으로 완화 또는 최소한 안정성을 달성한 우울증 환자에게만 고려해야 합니다[6]. 현재까지 우울증의 활성 증상이 있는 환자에서 BZDR 처방 중단을 시도한 연구는 단 하나뿐입니다 [10, 20]. 10주간의 개입에서 BZDR을 사용하는 우울한 만성 사용자는 파록세틴 또는 위약을 무작위로 투여받고 점진적으로 감량되는 디아제팜으로 전환했습니다. 저자들은 발륨-테이퍼에 SSRI 처리를 추가하는 것은 가치가 제한적이라고 결론지었습니다[20, 21]. 우리가 아는 한, TRD로 고통받는 환자의 BZDR 처방 중단에 대한 행동 및/또는 약리학적 개입을 테스트한 연구는 없습니다.

18, <75 years old; 2) received at least one ketamine infusion at the ketamine service for an episode of unipolar or bipolar depression diagnosed by a trained psychiatrist (according to DSM-5), which had not responded to at least two adequate trials of psychotropic drugs with level 1 evidence against bipolar and/or unipolar depression; 3) at least one long-term (>6 month) active BZDR prescription at the time of the first ketamine psychiatric evaluation; 4) no medication changes 2-weeks before and during treatment (except for BZDR reduction); and 5) provision of written informed consent. Otherwise, no exclusion criteria were utilized for this study, though all eligible patients had been accepted for ketamine treatments and thus met our service’s criteria, provided in the supplement information. Two noteworthy exclusion criteria are: current or recent history (i.e., in the past 12 months) of alcohol or cannabis abuse or dependence, and current or lifetime history of substance abuse or dependence (including all substances except for caffeine or nicotine), as defined by DSM-5 criteria [30]./p>

2, according to multiple studies [44]./p>”.” Responses were given on a 5-point Likert scale (strongly disagree = 0, disagree = 1, neutral = 2, agree = 3, strongly agree = 4). Patients were also asked in an open-ended fashion to describe why the ketamine treatment was helpful or not helpful for discontinuing BZDRs, the results of which were thematically classified by the study team./p>65% of participants will be categorized as successful discontinuers (BZDR-abstinent as evidenced by self-report and urinary evaluation) by the end of the ketamine treatment; and 2) during follow-up, >30% of participants will be categorized as successful discontinuers (BZDRs-abstinent as evidenced by self-report). For withdrawal symptoms: 1) <40% of participants will show reliable clinical deteriorations in depression, anxiety, suicidality, and/or sleep; and 2) BZDR discontinuation will not lead to serious negative consequences (unexpected, clearly trial- or treatment-related serious adverse reaction) and/or significant treatment drop-out./p>6 month) BZDR users on evaluation. All 22 chronic BZDRs users satisfied other inclusion/exclusion criteria and were approached for enrollment, with 100% (22/22) consenting to participate (Fig. 1). 64% were female; mean [range] age, 49 [23–69] years; 95% were Caucasian. All patients had severe TRD, unipolar or bipolar, with a mean baseline BDI-II score of 36.6 (SD = 12.6). Significant suicidality at baseline was present in 82% of the sample (SSI ≥ 2) with an average SSI score of 10.5 (SD = 9.5). Fifty-nine percent of patients were diagnosed with a comorbid anxiety disorder (n = 13) and 45% with a personality disorder (n = 10). Twenty-three percent were suffering from obstructive sleep apnea (n = 5). Regarding BZDR prescriptions, 64% (n = 14) were treated with only benzodiazepines, 18% with only z-drugs (n = 4), and 18% with both (n = 4). Benzodiazepines were reported to have been prescribed for comorbid anxiety disorders and/or for anxious distress associated with TRD, whereas Z-drugs were reportedly prescribed for insomnia. Baseline mean (SD) diazepam dose-equivalents (excluding z-drugs) and exposure duration were 15.6 (12.9) mg/day and 3.9 (4.8) years. Most patients (55%; n = 12) reported one or more past unsuccessful attempts at discontinuing chronic BZDRs, due to uncomplicated withdrawal symptoms and/or the unmasking of original targeted symptoms. No patients reported past discontinuation attempts with complicated or severe adverse events such as seizures or hospitalizations. Clinical characteristics and demographics are detailed in Table 1./p>

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